Solicitud del Comité de Derechos Humanos

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Información general

Nombre*

Dirección*

Condado*

Ciudad*

Estado*

Código postal*

Teléfono principal*

Dirección de correo electrónico*

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Requisitos de afiliación

Es importante que los miembros del Comité de Derechos Humanos sean representativos de todas las personas de nuestra comunidad. Facilitar la información que figura a continuación nos ayuda a asegurarnos de que así sea.

Necesidad de servicio representada*

Género

Grupo étnico (marque todo lo que corresponda)*

Caucásico
Afroamericanos
Nativos americanos
Asiático
Hispano/Latino
Otros

Categoría de miembro*

Si ha seleccionado Miembro de la familia como categoría de afiliación, indique su parentesco con el consumidor y si éste es un adulto o un joven (menor de 18 años).

Relación con el consumidor*

Representar al consumidor adulto
Representar a un joven consumidor (menor de 18 años)

Responsabilidades

Vaya La pertenencia al Comité de Derechos Humanos requiere un compromiso moderado de tiempo y energía. La participación implica asistir a las reuniones trimestrales y a las reuniones ocasionales de los subcomités. No se requieren conocimientos ni formación especiales para formar parte del comité, sólo el deseo de mejorar el sistema. Se requiere lectura adicional sobre temas relacionados con la salud mental, los trastornos por consumo de sustancias, las discapacidades intelectuales/del desarrollo y las lesiones cerebrales traumáticas. Se proporcionará el material de lectura necesario. Vaya Las reuniones del Comité de Derechos Humanos están incluidas en el Calendario de actos en nuestro sitio web.

Estoy dispuesto a que mi nombre figure en la lista de posibles miembros del Comité de Derechos Humanos.*

Sí
No

- Me comprometo a colaborar con Vaya para garantizar servicios de alta calidad a todos los consumidores de servicios de salud mental, discapacidad intelectual/del desarrollo y lesiones cerebrales traumáticas*.*

Sí
No

- Me comprometo a asistir a las reuniones trimestrales del Comité de Derechos Humanos, de hasta dos horas de duración.*

Sí
No

Me comprometo a leer los materiales que se me proporcionen.*

Sí
No

- Entiendo que mi participación en actividades públicas del Comité de Derechos Humanos puede identificarme como consumidor o familiar de un consumidor de servicios de salud mental, trastornos por consumo de sustancias, discapacidades intelectuales/del desarrollo o lesiones cerebrales traumáticas.*

Sí
No

- Explique por qué le gustaría formar parte del Comité de Derechos Humanos.*

Si tiene alguna pregunta sobre el Comité de Derechos Humanos o esta solicitud, llame al 1-800-893-6246 y pida hablar con un enlace del Comité de Derechos Humanos o envíe un correo electrónico a hrc@vayahealth.com.

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