A veces, el Vaya puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor haga en su nombre de prestaciones o servicios de Medicaid ofrecidos por nuestro plan. Esta decisión se denomina determinación adversa de beneficios. Recibirá una carta de la Vaya notificándole cualquier determinación adversa de beneficios.
Los afiliados a Medicaid tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre prestaciones ante el Vaya. Disponen de 60 días a partir de la fecha de la carta para solicitar una apelación. Cuando los afiliados no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelación, pueden solicitar el Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte para una audiencia estatal imparcial.
Cuando solicita una apelación, el Vaya dispone de 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y aportar cualquier información actualizada (incluidos nuevos documentos médicos de sus proveedores) que considere que puede ayudarnos a aprobar su solicitud. Puede hacerlo por escrito, en línea, por teléfono o en persona.
Puede solicitar una apelación usted mismo. También puede pedir ayuda a un amigo, un familiar, su proveedor, un abogado o cualquier otra persona que usted autorice. Puede llamar a nuestra Línea de Atención al Afiliado y al Beneficiario al 1-800-962-9003 si necesita ayuda con su solicitud de recurso.
Es fácil solicitar un recurso utilizando una de las opciones siguientes:
- CORREO: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que figura en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por correo, junto con cualquier información adicional que desee que tengamos en cuenta, a la dirección que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
- FAX: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que encontrará en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por fax, junto con cualquier información adicional que desee que tengamos en cuenta, al número de fax que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
- ONLINE: Rellene y envíe el formulario de solicitud de recurso disponible en el Vaya Portal de socios y beneficiarios. Adjunte los documentos que desee que tengamos en cuenta.
- TELÉFONO: Llame al Servicio de Atención a Socios y Beneficiarios 1-800-962-9003 y pedir una apelación. Si quieres que alguien te ayude, debes darle permiso.
- EN PERSONA: Puede entregar el recurso en mano en la oficina de Vaya en Asheville, 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806.
Recursos acelerados
Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando un retraso pueda causar daños graves a su salud o a su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisión más rápida se denomina apelación acelerada.
Usted o su proveedor pueden solicitar una apelación acelerada llamando al Equipo de Apelaciones para Miembros y Beneficiarios de Vaya al teléfono 1-800-893-6246ext. 1400.
Puede solicitar una apelación acelerada por escrito, en línea, por teléfono o en persona. En el formulario de solicitud de apelación encontrará instrucciones sobre cómo solicitar una apelación acelerada.
Solicitudes de recurso acelerado de los afiliados
Vaya revisará todas las solicitudes de apelación acelerada de los afiliados. Si se acepta su solicitud de apelación acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de apelación acelerada. Les llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir del día en que recibimos la solicitud de apelación acelerada.
Si se deniega su solicitud de apelación acelerada, le llamaremos dentro de nuestro horario laboral inmediatamente después de nuestra decisión. También les comunicaremos a usted y al proveedor por escrito si se deniega su solicitud de apelación acelerada. Vaya le enviará una notificación por escrito en un plazo de dos días naturales.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de apelación acelerada, puede presentarnos una queja.
Cuando denegamos la solicitud de apelación acelerada de un afiliado, no es necesario presentar otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá en un plazo de 30 días a partir de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones con la rapidez que requiera el estado del afiliado.
Solicitudes de recurso acelerado de los proveedores
Si su proveedor nos pide una apelación acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de apelación acelerada. Les llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir del día en que recibamos la solicitud de apelación acelerada.
Plazos para los recursos ordinarios
Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días a partir del día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre su apelación, nosotros:
- Le escribirá y le dirá qué información necesita.
- Le explicará por qué el retraso le beneficia.
- Puede tardar 14 días más en resolver su recurso si usted lo solicita o si se necesita información adicional y el retraso redunda en su interés.
Si necesita más tiempo para recopilar registros y actualizaciones de su proveedor, sólo tiene que pedirlo. Usted o alguien a quien nombre puede pedirnos que retrasemos su caso hasta que esté preparado. Usted o su proveedor pueden solicitar una prórroga llamando al Equipo de Apelaciones para Afiliados y Beneficiarios de Vaya al teléfono 1-800-893-6246ext. 1400; por correo electrónico member.appeals@vayahealth.como escribiendo a Vaya Health, Attn: Member and Recipient Appeals Team, 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806
Decisiones sobre recursos
Cuando decidamos sobre su recurso, le enviaremos una carta. Esta carta se llama Aviso de Decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Puede solicitarla en un plazo de 120 días a partir de la fecha del Aviso de decisión.
Audiencias de la Feria Estatal
Si no está de acuerdo con la decisión de la Vaya sobre su recurso, puede solicitar una Audiencia Estatal Justa. En Carolina del Norte, las audiencias imparciales del Estado incluyen la oferta de una sesión de mediación gratuita y voluntaria. Esta reunión se celebra antes de la fecha de su Audiencia Estatal Justa.
Mediaciones gratuitas y voluntarias
Cuando solicite una Audiencia Estatal Justa, recibirá una llamada telefónica de la Red de Mediación de Carolina del Norte. La Red de Mediación le llamará en un plazo de cinco días hábiles después de que usted solicite una Audiencia Estatal Justa. Durante esta llamada, se le ofrecerá una reunión de mediación. El estado ofrece esta reunión gratuita para ayudar a resolver su desacuerdo rápidamente. Estas reuniones se celebran por teléfono.
No tiene que aceptar esta reunión. Puede pedir que se programe sólo su Audiencia Estatal Imparcial. Cuando acepte, un asesor de la Red de Mediación dirigirá la reunión. Esta persona no toma partido. También asistirá un miembro del equipo de revisión de Vaya. Si la reunión no ayuda a resolver su desacuerdo, tendrá una Audiencia Estatal Imparcial.
Qué hacer Espere
La Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) de Carolina del Norte celebra las audiencias de las ferias estatales. Un juez administrativo revisará su solicitud junto con la nueva información que usted pueda tener. El juez tomará una decisión sobre su solicitud de servicio. En esta audiencia puede aportar cualquier información actualizada y los datos que necesite. Asistirá un miembro del equipo de revisión de Vaya. Podrá hacer preguntas sobre la decisión de Vaya. El juez de su Audiencia Estatal Imparcial no forma parte de Vaya en modo alguno.
Es fácil solicitar una audiencia imparcial del Estado. Utilice una de las opciones siguientes:
- CORREO: Llene y firme el Formulario de Solicitud de Audiencia Estatal Justa que viene con su aviso. Envíelo por correo a la OAH a la dirección indicada en el formulario.
- FAX: Llene, firme y envíe por fax el formulario de solicitud de audiencia estatal imparcial que viene con su aviso. Encontrará el número de fax de la OAH en el formulario.
- TELÉFONO: Llame a la OAH al 1-984-236-1860 y solicite una Audiencia Estatal Imparcial. Recibirá ayuda con su solicitud durante esta llamada.
Si no está satisfecho con la decisión de su Audiencia Estatal Justa, puede apelar ante el Tribunal Superior de Carolina del Norte en el condado donde vive. Tiene 30 días a partir de la fecha en que reciba la decisión de la audiencia estatal justa para apelar ante el Tribunal Superior. También puede ponerse en contacto con el Defensor del Pueblo de Medicaid de Carolina del Norte para obtener más información sobre el proceso de apelación y sus opciones.
Decisiones de desafiliación
Si no está de acuerdo con la decisión de cambiar de plan de salud, puede solicitar una audiencia estatal imparcial. El proceso para solicitar una Audiencia Estatal Imparcial por decisiones de desafiliación es diferente al proceso para solicitar una Audiencia Estatal Imparcial cuando Vaya limita o deniega un servicio que usted solicitó. Para más información, consulte la página Vaya Total Care (Plan a medida) Manual del afiliado.
Continuación de las prestaciones durante un recurso
A veces, la decisión del Vaya reduce o interrumpe un servicio sanitario que usted ya está recibiendo. Puede pedir que se mantenga ese servicio sin cambios hasta que finalice su recurso. También puede pedir a la persona que le ayude con su apelación que haga esa solicitud por usted. Su proveedor no puede pedir que sus servicios continúen durante una apelación.
Las normas de la sección son las mismas para los recursos y las audiencias de la Feria de Estado.
Existen normas especiales sobre la continuación de su servicio durante su apelación. Lea atentamente este apartado.
Recibirá un aviso si Vaya va a reducir o suspender un servicio que está recibiendo. Dispone de 10 días naturales a partir de la fecha de envío de la carta para solicitar la continuación de los servicios. El aviso que reciba le indicará la fecha exacta. En la notificación también se le indicará cómo solicitar la continuación de los servicios mientras apela.
Si pide que continúen sus servicios, Vaya continuará con ellos desde el día en que los solicite hasta el día en que reciba la decisión sobre su recurso.
Es posible que su apelación no modifique la decisión que tomó Vaya sobre sus servicios. Cuando esto ocurre, Medicaid permite que Vaya le facture los servicios que pagamos durante su apelación. Debemos obtener la aprobación de Medicaid de Carolina del Norte antes de poder facturarle los servicios que pagamos durante su apelación.
Recursos durante su transición fuera de Vaya
Si abandona el plan Vaya, su apelación puede verse afectada por esta transición. Si va a abandonar nuestro plan próximamente y tiene una apelación con nosotros, seguiremos tramitando cualquier parte de su apelación que afecte a la autorización de servicios hasta la fecha en que abandone el plan Vaya NC Medicaid Direct. Póngase en contacto con la Línea de Atención al Afiliado y al Beneficiario en 1-800-962-9003 para más información.